Bagian 1: Detail Kendala Layanan

Jenis kendala wajib dipilih

Bagian 2: Data Diri Pelapor

Nama lengkap sesuai KTP wajib diisi (tanpa gelar)
NIP wajib 18 digit angka
NIK wajib 16 digit angka
Instansi/OPD wajib dipilih
Nama instansi wajib diisi jika memilih "Lainnya"
Gunakan format email aktif yang valid
Nomor WhatsApp wajib 10 hingga 14 digit angka

Bagian 3: Verifikasi & Tanda Tangan

Tanda tangan digital Anda terenkripsi aman secara enkapsulasi kriptografis.
Tanda tangan wajib dibubuhkan
Verifikasi CAPTCHA wajib diselesaikan